Заявление о выборе медицинской организации образец заполнения 2021

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Заявление о выборе медицинской организации образец заполнения 2021». Также Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте.

Содержание:

В наши дни пациент волен выбирать не только лечащего специалиста, но и саму больницу, в которой будет проходить лечение.

Если человек сменил место жительства и ему удобнее посещать не его собственную, районную поликлинику, а поликлинику, находящуюся в центре города, то он вправе попросить определить его именно туда.

Очень важно отметить, что пациент не обязан спрашивать разрешения той клинику, в которую хочет попасть в итоге.

В нем нужно указать: -Адрес, наименование новой поликлиники; -Руководителя новой поликлиники; -Данные о самом пациенте: его имя, пол, адрес, дату рождения, контактную информацию, место и дату регистрации и иную информацию (в случае необходимости, данные и о его законном представителе);

Приложение 2 Руководителю медицинской организации ___________________________________________ (наименование медицинской организации) ___________________________________________ (фактический адрес медицинской организации) ___________________________________________ (Ф.И.О. руководителя медицинской организации) от ________________________________________ ___________________________________________ (Ф.И.О.

полностью) Заявление N ______ о выборе медицинской организации Прошу прикрепить меня ______________________________________________ (меня или застрахованное лицо (Ф.И.О.), законным представителем* которого я являюсь) к медицинской организации в связи с (нужное выделить знаком «V»): ______ первичным выбором медицинской организации; ______ выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течение года; ______ выбором медицинской организации в связи со сменой места

Тематика документа: Файл текстовой версии: 16,1 кб Сохранить документ: Приложение N 1 к Методическим указаниям ФОМС В ____________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе (замене) страховой медицинской организации Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) в связи с (нужное отметить знаком «V»): — ¦ ¦ 1) выбором страховой медицинской организации; +-+ ¦ ¦ 2) заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом ¦ ¦ замены один раз в течение календарного года;

Плановое хирургическое удаление молочных, постоянных зубов и амбулаторные операции проводятся детям, по талонам.Неотложная хирургическая стоматологическая помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, оказывается, по направлению врача-стоматолога смотрового кабинета между талонами по приглашению врача-стоматолога-хирурга.Детям инвалидам стоматологическая помощь оказывается в смотровом кабинете без очереди, либо по предварительной записи. Прием и консультация больных с зубочелюстными аномалиями проводится в порядке очередности и при наличии страхового полиса.

Подать заявление на прикрепление к поликлинике можно при личном визите в в это учреждение или через Интернет. Онлайн-прикрепление возможно пока далеко не везде, поскольку в некоторых населенных пунктах и регионах высокие технологии только начинают внедряться. В определенных ситуациях может случиться так, что человек был уверен, будто прикрепился посредством Интернета к медицинскому учреждению, но в поликлинике данный факт не подтверждается.

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике рассмотрим ниже.

На сегодняшний день полисы ОМС выдают не по прописке, поэтому пользоваться медицинской помощью можно не только в поликлинике по месту жительства. По старым правилам нужно прикрепляться к районному медицинскому учреждению по участку проживания или прописки. Однако часто наблюдается такое, что человек прописан в одном населенном пункте, а проживает в другом. В таком случае он не утрачивает права прикрепиться к медучреждению, и в этом отказать ему никто не может.

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, необходимо предоставить определенный список документов и оформить соответствующее заявление. Если прикрепляется ребенок до 14 лет, следует предоставить такие бумаги:

свидетельство о рождении;
паспорт родителя или опекуна;
полис ОМС.

Взрослым пациентам и детям после 14 лет необходимо предоставить полис ОМС и паспорт.

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, помимо основного перечня документов, необходимо предоставить соответствующее заявление. Оно может оформляться по специальному образцу либо в свободной форме. Однако чаще всего используется следующий образец заполнения:

адрес и название поликлиники, в которую подается заявление;
Ф. И. О. руководителя лечебного учреждения;
основная информация о гражданине, который желает прикрепиться (пол, Ф. И. О., гражданство, место регистрации, дата рождения, место фактического жительства, контактная информация);
номер полиса ОМС;
наименование страховой организации, которую выбрал пациент;
адрес и наименование поликлиники, в которой он был зарегистрирован в момент подачи заявления.

Если к поликлинике прикрепляется ребенок, предоставление его свидетельства о рождении при подаче заявления – обязательное условие.

Если прикрепляться к медицинской организации в режиме онлайн, необходимо просто заполнить все поля в специальной форме. Заявление обычно включает в себя следующие пункты:

в левом меню портала «Госуслуги» необходимо выбрать «Здоровье и медицина»;
на новой странице в открывшемся меню выбирается пункт «Прикрепление к поликлинике»;
далее необходимо ознакомиться с общей информацией и нажать на клавишу «Получить услугу»;
дальше следует внимательное изучение ознакомительной информации, после чего необходимо нажать кнопку «Продолжить»;
затем необходимо ввести номер полиса ОМС, нажать на клавишу «Продолжить», после чего на экране откроется окно, содержащее информацию о том, к какой поликлинике на нынешний момент прикреплен конкретный пользователь;
снова нажимаем кнопку «Продолжить»;
дальше – клавиша «Сменить прикрепление», и заполняются все поля в появившейся форме;
введение информационных данных и кнопка «Продолжить»;
затем необходимо выбрать из списка определенную поликлинику, нажать «Продолжить»;
далее должно появиться окно с ознакомительной информацией о новой поликлинике и данные пользователя, которые следует проверить, и рядом с «Я ознакомлен» поставить галочку;
нажать кнопку «Отправить».

Форма заявления о выборе медицинской организации

Такое возможно в случае, если, например, человек едет на отдых или в длительную командировку. Для того чтобы прикрепиться к медицинскому учреждению временно, необходимо в своей основной поликлинике взять амбулаторную карту и в командировку поехать с ней. Свидетельство о рождении (если прикрепляется ребенок), амбулаторную карту, паспорт следует предоставить сотруднику временной поликлиники и оформить заявление. Перечень медицинских услуг, которые можно получить в такой период, практически такой же, как и в основной поликлинике. В случае необходимости врачи приедут на дом, можно также провести вакцинацию и многое другое.

Для того чтобы прикрепиться к стоматологической поликлинике, понадобятся:

полис ОМС (постоянный или временный);
паспорт гражданина или удостоверение личности временного образца, свидетельство о рождении (для ребенка);
СНИЛС (при наличии);
документ, подтверждающий место жительства;
документ законного представителя (при наличии, для детей);
заявление на прикрепление.

О том, к какому участку городской поликлиники, женской консультации или детской полклиники относится ваш адрес, вы можете узнать из меню «Структура».

Для вашего удобства вы можете настроить масштаб отображения сайта. Прокрутите колесо прокрутки мыши, удерживая клавишу CTRL, чтобы увеличить или уменьшить масштаб.

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.

Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

?Внимание!Уважаемые родители!Убедительная просьба срочнозаполнить бланки дляприкрепленияваших детей на обслуживание внашей поликлинике — ДСП 59!Дети без прикрепления обслуживаться не будут!Заявление спрашивайте в регистратуре и у лечащего врача !У Вас не должно быть никаких опасений: территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи остается приоритетным, и отказов в оказании бесплатной медицинской помощи в поликлиниках по месту Вашего жительства не будет.1. В медицинской организации, к которой гражданин прикрепляется на обслуживание оформить заявление (скачать бланк заявления и скачать бланк информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (формат А5)). По образцу:Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

- - Свидетельство о рождении ребёнка или паспорт.
- Справка о прописке (регистрации по месту жительства).

Получить медицинский страховой полис в настоящее время очень просто.

Для получения страхового полиса ОМС можно обратиться в любую страховую кампанию работающую в системе ОМС. Временный страховой полис сроком действия 1 месяц выдаётся страховой компанией пациенту в день обращения.

Постоянный страховой полис изготавливается в течение 1 месяца.

Родители должны быть заинтересованы, как можно быстрее оформить страховой медицинский полис для ребёнка и следить, чтобы он оставался действующим.

Без страхового полиса, медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования, могут Вам отказать в бесплатном медицинском обслуживании. Если состояние ребёнка не является экстренным, угрожающим его жизни и здоровью.

Новорожденного ребёнка нужно, как можно быстрее зарегистрировать. Получить свидетельство о рождении, прописать и застраховать в системе ОМС.

- - Бесплатно и безотлагательно (не зависимо от наличия страхового полиса) оказывается экстренная и неотложная медицинская помощь.
- Другие виды бесплатной медицинской помощи: плановые осмотры врачей, лабораторные и инструментальные обследования, прививки, патронажи, оформление справок, больничных листов, бесплатных рецептов на молочную кухню и лекарства и т.д. на территории РФ оказываются при наличии у пациента полиса обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь оказывается платно гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

В настоящее время на территории России действуют несколько видов страховых медицинских полисов. Среди них медицинский полис старого образца, такие полисы выдавались всем до 2011 года. На них проставлялся бессрочный или очень длительный срок действия. И страховой полис нового или единого образца, такие полисы выдаются всем гражданам России с 2011 года.

Не обязательно менять фамилию или имя. Если даже сменился просто номер документа: если Вы потеряли паспорт или свидетельство о рождении ребенка, а потом получили новый документ.

Или Вашему ребенку исполнилось 14 лет и он получил паспорт и т.д. Вам кажется, что ничего не изменилось.

Но на самом деле, сменился документ удостоверяющий личность, по которому Вам выдавался страховой медицинский полис.

При получении нового документа удостоверяющего личность, старый автоматически становится недействительным. И одновременно с ним перестаёт действовать страховой медицинский полис. Вам нужно обратиться в страховую кампанию с новым документом удостоверяющим личность. И получить новый страховой медицинский полис.

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Я вот тоже бы желала поставить малыша на учет в городке, а не по месту жительства. Порядок подачи заявления о выборе (подмене) страховой мед организации.В больнице отказывают в выдаче справок и осмотре без прописки. Государственное экономное учреждение здравоохранения нижегородской области городская клиническая поликлиника 12 сормовского района г.

С полисом вам не имеют права отказать в приёме, осмотре и, соответственно, выдаче справок. Снимаем в том районе квартиру на лето, но там тоже не обрадовались нам. (наименование мо, фактический адресок мо). Это связано с несколькими причинами во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только критическая мед помощь, а при оказании плановой мед.

Можно представить договор аренды на жилье (если таковой имеется) или заявление от хозяина квартиры, в которой вы проживаете, о том, что он не возражает о выдаче полиса вам по адресу его собственного жилого помещения.

[attention type=yellow]

В случае возникновения вопросов вы всегда можете обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис обязательного медицинского страхования, а также в отдел защиты прав застрахованных тфомс нижегородской области по тел (831).

[/attention]

Реализовать это право вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Действительно ли это влияет на выплаты? С этим вопросом вам лучше обратиться в департамент по социальной защите вашего региона. Рф пунктом 1 и 2 статьи федерального закона рф от 21.

Подобные вопросы решаются у главного врача или руководителя местного управления здравоохранением.

На данный момент я прописана и проживаю в чернобольской зоне, но в поликлиннику по месту жительства я не обращалась, т.

во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.

Уважаемые граждане!

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев). Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным;
в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.

Заявление о выборе медицинской организации как заполнять

Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления. При себе необходимо иметь следующие документы:Для прикрепления к поликлинике 1. Паспорт 2. Медицинский страховой полис ОМС3. Заполненный бланк заявления

Прикрепление – это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

В соответствии с поручением Президента Российской Федерации, 14 декабря 2020 года в Приемной Президента Российской Федерации по приему граждан в городе Москве, приемных Президента Российской Федерации в федеральных округах и в административных центрах субъектов Российской Федерации, в федеральных органах исполнительной власти и в соответствующих территориальных органах, в федеральных государственных органах и в соответствующих территориальных органах, в исполнительных органах государственной власти субъектов Российской Федерации и в органах местного самоуправления (далее — государственные органы власти и органы местного самоуправления) будет проводиться общероссийский прием граждан.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования Костромской области», утвержденным постановлением администрации Костромской области от 05.07.2011 года № 251-а «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования Костромской области» и Положением о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Костромской области, утвержденным приказом ТФОМС Костромской области от 20 июня 2013 года № 204 ТФОМС Костромской области осуществляет деятельность по организации защиты прав и законных интересов граждан на обращение и защиту прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

В ТФОМС Костромской области прием граждан проводится в отделе по работе с обращениями граждан по адресу: город Кострома, улица Ленина, дом 20, офис 300, кабинеты № 40, № 41.

Предварительная запись заявителей на личный прием осуществляется по телефонам (8-4942) 31-59-09 или лично по адресу: город Кострома, улица Ленина, дом 20, офис 300, кабинет № 41.

Уполномоченные лица ТФОМС Костромской области проводят личный прием заявителей, пришедших в ТФОМС Костромской области, обеспечивают с согласия заявителей личное обращение в режиме видео-конференц-¬связи, видеосвязи, аудиосвязи или иных видов связи с уполномоченными лицами в компетенцию которых входит решение поставленных в устных обращениях вопросов.

Уполномоченные лица ТФОМС Костромской области проводят личный прием заявителей, пришедших в ТФОМС Костромской области, обеспечивают с согласия заявителей личное обращение в режиме видео-конференц-связи, видеосвязи, аудиосвязи или иных видов связи к уполномоченным лицам государственных органов власти и органов местного самоуправления, в компетенцию которых входит решение поставленных в устных обращениях вопросов.

Личный прием проводится в порядке живой очереди при предоставлении документа, удостоверяющего личность (паспорта).

В случае если уполномоченные лица ТФОМС Костромской области, осуществляющие личный прием заявителей, не обеспечили, возможность личного обращения заявителей в режиме видео-конференц-связи, видеосвязи, аудиосвязи с уполномоченными лицами в компетенцию которых входит решение поставленных в устных обращениях вопросов, то в течение 7 рабочих дней после общероссийского дня приема граждан или в иные удобные для данных заявителей сроки будет обеспечена возможность личного обращения к соответствующим уполномоченным лицам. О времени, дате и месте проведения приема в режиме видео-конференц-связи, видеосвязи, аудиосвязи или иных видов связи данные заявители информируются в течение 3 рабочих дней после общероссийского дня приема граждан.

На территории Свердловской области амбулаторная помощь (в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной Постановлением Правительства Свердловской области от 26 декабря 2018г. №959-пп ) оказывается гражданам преимущественно по месту жительства.

Установление зон обслуживания и закрепление населения за амбулаторно – поликлиническими и стационарно – поликлиническими учреждениями производится органами управления здравоохранением муниципальных образований в Свердловской области.

Выбор или замена лечащего врача по инициативе больного осуществляется путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации (при наличии согласия врача, выбранного пациентом).

Уважаемые граждане!

Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники. Прикрепиться можно только к одной медицинской организации.

Прикрепление на обслуживание в медицинской организации осуществляется к врачу-терапевту, врачу-терапевту участковому, врачу-педиатру, врачу-педиатру участковому, врачу общей практики (семейному врачу), оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

На основании Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Статьи 21 Выбор врача и медицинской организации, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин обязан выбрать медицинскую организацию (не чаще, чем 1 раз в календарный год) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации по прилагаемому образцу.

Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации

Внимание!
Уважаемые родители!

Убедительная просьба
срочно заполнить
бланки для
прикрепления ваших
детей на обслуживание в
нашей поликлинике — ДСП 59!

Дети без прикрепления
обслуживаться не будут!

Заявление спрашивайте в
регистратуре и у лечащего врача !

О выборе мед организации для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю. Выбор либо подмена лечащего доктора по инициативе хворого осуществляется методом подачи заявления на имя управляющего мед организации.

Заявление о выборе мед организации. С года планируется перевести оплату мед помощи, оказанной гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на финансирование по подушевому нормативу. Форма заявления о выборе мед организации.

во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.

Уважаемые граждане!

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (компании)

Сведения о застрахованном лице (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) (нужное отметить знаком «V») 1.5.Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»): 1) работающий гражданин Российской Федерации; 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; 4) работающее лицо без гражданства; 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; 6) неработающий гражданин Российской Федерации; 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; 9) неработающее лицо без гражданства; 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. (далее — договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств — членов ЕАЭС; 12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее — Комиссия); 13) должностное лицо Комиссии; 14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации. Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина ____________________________ 1.10.(подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6.

» Прикрепление к поликлинике Уважаемые граждане! Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев. Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению.Это связано с несколькими причинами: Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг.По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (приложение № 1).Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом.Заявление подается в страховую медицинскую организацию (филиал) застрахованным лично либо его представителем.К заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:свидетельство о рождении;документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; СНИЛС (при наличии);2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта); СНИЛС (при наличии);3) для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» — удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению; 4) для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;вид на жительство; СНИЛС (при наличии);5) для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;вид на жительство; СНИЛС (при наличии);6) для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; СНИЛС (при наличии);7) для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность; СНИЛС (при наличии)

Вы имеет право на выбор медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования не чаще, чем один раз в календарный год (либо чаще: при смене места жительства и в ряде других частных случаев).Реализовать это право Вы можете в любое время в течение всего календарного года, написав заявление о выборе медицинской организации в ту или иную поликлинику.Именно заявление о выборе медицинской организации подтверждает факт выбора той или иной поликлиники.

Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике

Заявление в арбитраж о признании незаконным решения Управления Росреестра по Москве.По результатам рассмотрения документов ОАО «СОГАЗ» может запросить. Бланк заявления по осаго согаз, в том числе средствами фотосъемки или видеозаписи, положение транспортных средств по отношению друг к другу и объектам.Образец заполнения заявления о прямом возмещении убытков по ОСАГО. Необходимо также приложить пакет документов, указанный в нижней части заявления в разделе «Приложения».

Акты
Банковские документы
Кадровые документы
Кассовые документы
Командировочные документы
Товарные документы
Торговые документы
Характеристика

1 Согласно п.

5 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.

2012 N 406н при подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов: 1) для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; полис обязательного медицинского страхования ребенка; 2) для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта; полис обязательного

Руководителю органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации от ___________________________________________ ___________________________________________ заявление.

Для оформления всей необходимой документации сообщаю следующие данные: ————————T—————————————————¬ ¦Фамилия, имя, отчество¦ ¦ +——T-T-T-T-T-T-T-T-T+T-T-T-T-T-T———T——T——T——T———-+ ¦СНИЛС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Страховой¦Серия¦

Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

admin Новости

Выбор медицинской организации осуществляется: При получении первичной медико-санитарной помощи застрахованное лицо выбирает медицинскую организацию из медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах территории страхования не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания)*;

Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации

срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории российской федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по ___________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.16.

страховой номер индивидуального лицевого счета (снилс) __________________ при наличии) 1.17. контактная информация: 1.17.1.

Возможно Вас так же заинтересует:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования призывает жителей Москвы воспользоваться своим законным правом на выбор медицинской организации и написать заявление о прикреплении к поликлинике.

перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров В случае если Вы меняете поликлинику, то Вам НЕ НУЖНО открепляться

ПОРЯДОК ПРИКРЕПЛЕНИЯ к медицинским организациям ГРАЖДАН, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, утвержден Приказом МЗ МО и ТФОМС МО от 11.09.2013 № 1112/166.

В случае отсутствия прописки, указывается адрес по месту регистрации ребенка или родителей, и дата регистрации; — в графе «Страховой медицинский полис (временное свидетельство) обязательно указывается номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина, наименование страховой медицинской организации, дата его выдачи (получения); — в графе «Прикреплен к медицинской организации» указывается наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится (находился) на обслуживании на момент (или до) подачи заявления; — в графе «Вид документа, удостоверяющий личность регистрирующегося гражданина» указываются данные свидетельства о рождении ребенка (до 14 лет), или паспорта ребенка (в возрасте 14 лет и старше).

В 2021 году в соответствии с Решением Верховного Суда России № АКПИ14-105 от 25.04.

2014 года больничный по уходу за больным ребенком в возрасте до 7 лет выдается детскими поликлиниками и больницами родителям (матери или отцу), другим родственникам (например, бабушке) или заменяющим их лицам (опекунам, попечителям) на весь период лечения.

осуществляемого:

в амбулаторных условиях (на дому с периодическим посещением медицинской организацией);
в стационарных (в том числе в стационарах детских поликлиник) — при условии совместного пребывания указанных лиц с ребенком в медицинской организации на весь период лечения.

90 дней — в случае осуществления лечения заболеваний, включенных в перечень Минздравсоцразвития РФ от 20.02.
60 дней — в общем случае;

производится районным отделом записи актов гражданского состояния (ЗАГС) по месту рождения ребенка или по месту жительства родителей (одного из родителей) или отделом регистрации актов гражданского состояния о рождении-Дворец «Малютка» (далее — Дворец «Малютка») (в случае рождения ребенка в Санкт-Петербурге или при наличии у одного из родителей постоянной регистрации на территории Санкт-Петербурга ) по выбору родителей не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.

На основании представленных документов составляется запись акта о рождении ребенка, после чего заявителям (заявителю) выдается свидетельство о рождении, удостоверяющее факт государственной регистрации рождения. На Портале государственных и муниципальных услуг Санкт-Петербурга реализована возможность подачи электронного заявления для получения государственной услуги через сеть Интернет.

Заявление о выборе медицинской организации образец заполнения 2021

Форма заявления о выборе медицинской организации

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

Заявление о выборе медицинской организации как заполнять

Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (компании)

Как заполнить заявление о прикреплении к поликлинике

Образец заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации

Похожие записи:

Добавить комментарий Отменить ответ